WNIOSEK O PRZYJĘCIE  DZIECKA DO  PRZEDSZKOLA
W  KORCZEWIE

ROK SZKOLNY 2024/2025.

 

 

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do:               

Gminnego Przedszkola Publicznego w Zespole Placówek Oświatowych w Korczewie

 

Dane osobowe ucznia:

1.Imiona i nazwisko …………………………………………………………………..

2.Data i miejsce urodzenia …………………………………………………................

3.Adres zamieszkania …………………………………………………………………

4.Nr PESEL …………………………………………………………………………...

5.Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ( w przypadku braku  nr pesel)

………………………………………………………………………………………

6.Obwód szkoły, w której dziecko mieszka: ………………………………………….

II. Dane osobowe rodziców lub opiekunów prawnych:

1.Imiona i nazwiska ………………………………………………………………

2.Adres zamieszkania……………………………………………………………

3.Telefon kontaktowy …………………………………………………………

4.Adres e – mail:…….. …………………………………………………………

 

 

 

 

 

III. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie:

mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu (stan zdrowia, alergie, ograniczenia, potrzeby specjalne itp.):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................

IV. Pobyt dziecka w przedszkolu:

Powyżej 5 godzin ( od godziny 7:30 do godziny 12:30 zajęcia w przedszkolu są bezpłatne).   Oświadczam, że dziecko będzie korzystało z odpłatnych świadczeń przedszkola w wymiarze ……………………………… godzin dziennie.

□   TAK     □  NIE

 

V. W celu potwierdzenia spełnienia kryteriów rekrutacji, do wniosku należy dołączyć (jeżeli dotyczą kandydata):

1. □  Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.

2. □ Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność.

3. □  Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne (ustawa z 27.08.1997 r. –    w Dz.U.2011.127.721 ze zm.)

4. □  Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację.

5. □  Akt zgonu w przypadku śmierci jednego z rodziców.

6. □  Oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie   z jego rodzicem.

7. □  Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą. (ustawa z 09.06.2011 r. w – Dz.U.2013.135 ze zm.)

Dokumenty wymienione w pkt. 2-5 i 7  mogą być składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność   z oryginałem przez rodzica kandydata.

 

VI. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych:

1. Uprzedzona/uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

2. Przyjmuję/my do wiadomości i wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U.2002.101.926 z późn. zm.).

3. Przyjmuję/my do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług przedszkola w terminie 7 dni od uzyskania informacji o zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola.

4. Mam/y świadomość, że brak potwierdzenia woli w wyżej wymienionym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych  do korzystania z usług przedszkola.

5. Zobowiązuję/zobowiązujemy się do regularnego i terminowego dokonywania opłat związanych z korzystaniem przez moje dziecko z przedszkola.

 

 VII. Oświadczenie rodziców w przypadku upoważnienia innych osób do przyprowadzania i odbioru dziecka z przedszkola. (upoważnić można  dzieci powyżej 13 roku życia oraz osoby pełnoletnie).

Do odbioru z przedszkola dziecka ……………………………………………………. upoważniam następujące osoby:

L.p.	imię i nazwisko osoby upoważnionej	seria i nr dowodu osobistego lub PESEL
1.
2.
3.

 

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę.

 

  Dnia: ………………………………..

 

 ................................................                         ……………….......…………………

Czytelny podpis matki  (opiekuna prawnego)                 Czytelny podpis ojca  (opiekuna prawnego)

 

VIII. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej:

Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu…………………………………………

1. Zakwalifikowała dziecko………………………………………………………………… do przyjęcia   do  przedszkola od dnia  ……………………..............

 

 

 

2. Nie zakwalifikowała dziecka ……………………………………………… z powodu:    ……………………………………………….................…………………………………

 

 

Podpis Przewodniczącego Komisji                                                               Podpisy Członków Komisji

……………………………………….                                …………………………………

                                                                                              ..............................................

                                                                               ..............................................                                           

  

 

 

Oświadczenia Rodziców

 

 

 

 

 

 

Korczew, …………………………

………………………………………..

 ( imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna)

……………………………………

          (adres zamieszkania)

 

 

OŚWIADCZENIE

 

Oświadczam, że moja rodzina składa się z ………….. osób, w tym ………. .dzieci będących na wspólnym utrzymaniu.

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.

 

     ……………………………………

     ( podpis rodzica/prawnego opiekuna)

 

  

 Oświadczenia Rodziców

  

 

 

 

Korczew, …………………………

………………………………………..

( imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna)

 

……………………………………

         (adres zamieszkania)

 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko………………………………………,

                                                                                     ( imię i nazwisko)

 

oraz  nie wychowuję żadnego innego swojego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

 

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.

 

  ……………………………………

  (podpis rodzica/prawnego opiekuna)

 

 

 

 

 Oświadczenia Rodziców

 

 

 

Korczew, …………………………

………………………………………..

(imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna)

……………………………………

     (adres zamieszkania)

 

DEKLARACJA

 

Deklaruję,  że moje dziecko ………………………………………………………….

                                                                                     ( imię i nazwisko)

będzie kontynuowało wychowanie przedszkolne w Przedszkolu w Korczewie w roku szkolnym ……………………………….

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.

 

 

……………………………………

 (podpis rodzica/prawnego opiekuna)