Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola
Karta zgłoszenia
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
W KORCZEWIEROK SZKOLNY 2025/2026.
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do:
Gminnego Przedszkola Publicznego w Zespole Placówek Oświatowych w Korczewie
Dane osobowe ucznia:
1.Imiona i nazwisko …………………………………………………………………..
2.Data i miejsce urodzenia …………………………………………………................
3.Adres zamieszkania …………………………………………………………………
4.Nr PESEL …………………………………………………………………………...
5.Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ( w przypadku braku nr pesel)
………………………………………………………………………………………
6.Obwód szkoły, w której dziecko mieszka: ………………………………………….
II. Dane osobowe rodziców lub opiekunów prawnych:
1.Imiona i nazwiska ………………………………………………………………
2.Adres zamieszkania……………………………………………………………
3.Telefon kontaktowy …………………………………………………………
4.Adres e – mail:…….. …………………………………………………………
III. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie:
mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu (stan zdrowia, alergie, ograniczenia, potrzeby specjalne itp.):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................
IV. Pobyt dziecka w przedszkolu:
Powyżej 5 godzin ( od godziny 7:30 do godziny 12:30 zajęcia w przedszkolu są bezpłatne).
Oświadczam, że dziecko będzie korzystało z odpłatnych świadczeń przedszkola w wymiarze ……………………………… godzin dziennie.
□ TAK
□ NIE
V. W celu potwierdzenia spełnienia kryteriów rekrutacji, do wniosku należy dołączyć (jeżeli dotyczą kandydata):
1. □ Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
2. □ Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność.
3. □ Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne (ustawa z 27.08.1997 r. – w Dz.U.2011.127.721 ze zm.)
4. □ Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację.
5. □ Akt zgonu w przypadku śmierci jednego z rodziców.
6. □ Oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
7. □ Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą. (ustawa z 09.06.2011 r. w – Dz.U.2013.135 ze zm.)
Dokumenty wymienione w pkt. 2-5 i 7 mogą być składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
VI. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych:
1. Uprzedzona/uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Przyjmuję/my do wiadomości i wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U.2002.101.926 z późn. zm.).
3. Przyjmuję/my do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług przedszkola w terminie 7 dni od uzyskania informacji o zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola.
4. Mam/y świadomość, że brak potwierdzenia woli w wyżej wymienionym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do korzystania z usług przedszkola.
5. Zobowiązuję/zobowiązujemy się do regularnego i terminowego dokonywania opłat związanych z korzystaniem przez moje dziecko z przedszkola.
VII. Oświadczenie rodziców w przypadku upoważnienia innych osób do przyprowadzania i odbioru dziecka z przedszkola. (upoważnić można dzieci powyżej 13 roku życia oraz osoby pełnoletnie).
Do odbioru z przedszkola dziecka ……………………………………………………. upoważniam następujące osoby:
L.p.
imię i nazwisko osoby upoważnionej
seria i nr dowodu osobistego lub PESEL
1.
2.
3.
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę.
Dnia: ………………………………..
................................................ ……………….......…………………
Czytelny podpis matki (opiekuna prawnego) Czytelny podpis ojca (opiekuna prawnego)
VIII. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej:
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu…………………………………………
1. Zakwalifikowała dziecko………………………………………………………………… do przyjęcia do przedszkola od dnia ……………………..............
2. Nie zakwalifikowała dziecka ……………………………………………… z powodu: ……………………………………………….................…………………………………
Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy Członków Komisji
………………………………………. …………………………………
..............................................
..............................................
Oświadczenia Rodziców
Korczew, …………………………
………………………………………..
( imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna)
……………………………………
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że moja rodzina składa się z ………….. osób, w tym ………. .dzieci będących na wspólnym utrzymaniu.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………
( podpis rodzica/prawnego opiekuna)
Oświadczenia Rodziców
Korczew, …………………………
………………………………………..
( imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna)
……………………………………
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko………………………………………,
( imię i nazwisko)
oraz nie wychowuję żadnego innego swojego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………
(podpis rodzica/prawnego opiekuna)
Oświadczenia Rodziców
Korczew, …………………………
………………………………………..
(imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna)
……………………………………
(adres zamieszkania)
DEKLARACJA
Deklaruję, że moje dziecko ………………………………………………………….
( imię i nazwisko)
będzie kontynuowało wychowanie przedszkolne w Przedszkolu w Korczewie w roku szkolnym ……………………………….
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………
(podpis rodzica/prawnego opiekuna)